编者按：

从我们已经编译的国际资料中可以看出，在全球总结应对埃博拉病毒的经验中，非常重要的一条就是社区层面的能力，要确保社区能够理解如何应对疫情并实施社区层面的防控措施。

今天分享的这份报告以利比里亚城市社区为例，揭示了在外部资源匮乏的社区依然可以发挥出充满韧性的应对能力。这一能力来源于本土化的社区动员，并有赖于在社区治理细节上建立从下而上的共识。在我们这次抗击疫情的过程中，也能看到类似的个案——特别是在疫情严重的地区，外部资源和支持匮乏的情况下，社区必须进行自我防控以及自救自助。这种自下而上的视角，有利于我们重新审视当前抗击新冠肺炎疫情中呈现出的中国社区治理逻辑，从而完善中国特色的韧性社区建设路径。

当然报告中提及的幸存者回归、孤儿助养以及逝者纪念等遗留问题也是我们在疫情拐点之后亟需关注的议题。我们也期待社区工作者以及支持社区疫情防控的一线伙伴们可以联系我们，分享你们的经验和体会，一起共商共建韧性社区。

本文由卓明灾害信息服务中心和基金会救灾协调会联合编译，转载请注明出处。

引言

2013年12月下旬，西非埃博拉疫情在几内亚林区出现，随后似乎一度得到了遏制。但在2014年5月，疫情开始加速蔓延，发病率一路攀升，并传入塞拉利昂和利比里亚的城市地区。埃博拉病毒跨境传入两国之后，传播速度迅速加快，截至2014年8月8日，报告病例达到1711例，世界卫生组织（WHO）宣布疫情已符合国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)的条件，成为历史上第三次国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。

西非埃博拉疫情表明，利比里亚、塞拉利昂等冲突后的低收入国家尤其脆弱，现有的医疗与流行病学应对措施不足以响应突发疫情。而塞内加尔、尼日利亚等低收入国家则能够在国际援助的支持下迅速让疫情得到控制。这一事实引发了一系列关键讨论,即有必要加强非洲卫生系统，扭转现状极为糟糕的公共卫生及医疗基础设施，并研判当地社区应对全球卫生危机的能力。

西非埃博拉疫情的一项关键教训是，地方社区的参与对于应对疫情至关重要，且可能在降低疫情传播中发挥作用。在卫生监测系统失灵的情况下，医护人员因感染埃博拉病毒导致的死亡率过高，利比里亚各地的诊所和医院均被关闭，加紧赶建的医院与埃博拉治疗中心供不应求，社区不得不寻找自己的解决方案。然而在当地社会背景下，本土创新和疫情应对似乎不容乐观。此前地方社区已经对医院、埃博拉治疗中心和强制火葬政策表现出抵制，而全球卫生专家也对当地社区是否有能力充分阻断高度传染性疾病并治疗病患表示了担忧。

要通过建模来评估埃博拉相关的具体干预措施是否有效，就需要关注当地社区，关注以家庭为基础的基层工作。在蒙罗维亚最大的贫民窟西点（West Point），一名病例发现者表示：“既然病毒已经深入社区，那么从社区中赶走病毒的最佳方法就是由社区自己掌握主动”。

本文研究了基于社区的应对措施如何支持官方的疫情防控举措，又在哪些方面形成了阻碍？以及社区的非正规应对措施在哪些方面可能为遏制疫情做出了贡献？具体而言，我们深入了解了社区领袖在埃博拉爆发后管理各自社区采用的策略和战略，对其内容进行了分析，以便基于本地叙述与特征来开发当地应对措施的概念模型。研究结果表明，社区在应对埃博拉危机的过程中快速做出响应，并展现出了韧性与创新能力。研究还发现在极端压力的条件下，文化能够灵活地顺应极端情况，应对新信息（如公共卫生信息）的出现，并在极端情况下做出让步。当地知识可以根据公共卫生信息和当地流行病学现实情况迅速做出调整：社区会暂停或更改丧葬和照料习俗，各个家庭也会为了保护未感染的个体而打破惯例。

成果

社区领袖与研究小组分享了他们对当地社区应对埃博拉疫情“最佳实践”的看法。小组对各方反馈的共同主题进行了分析，形成了一种“理想”框架。这一框架综合了各方普遍共识，以社区为基础，用于应对利比里亚市区及其附近社区出现的埃博拉疫情。

?1) 预防?

社区领袖一致认为，预防是遏制埃博拉疫情爆发的最佳策略。在蒙罗维亚爆发埃博拉期间，预防工作主要包括以下六个关键领域：

· 开展以社区为基础的预防埃博拉感染的培训活动，大幅增加培训数量，提高培训针对性

· 改善个人卫生、环境卫生，并加大清洁及防护物资的发放力度

· 建立监测系统

· 将社区感染者安全运送到医院和埃博拉治疗中心

· 死者遗体处置

· 建立基于社区的基础设施，为埃博拉患者提供照护。

一些社区领袖表示，培训有助于缓解社区中的恐惧情绪，帮助社区中仍在否认埃博拉存在的人们转变想法。领袖们通过培训来应对埃博拉管理中面临的下列关键技术挑战：

· 如何妥善照顾患者

· 如何隔离患者

· 如何安全管理隔离观察工作

· 如何管理社区留观中心

· 如何安全运送患者

· 如何隔离死者遗体

· 当负责遗体处置的埋尸队不来时，如何埋葬感染者遗体

· 如何保持个人与家庭卫生及使用卫生物资

· 如何利用现有的个人防护设备

· 如何在家中妥善进行消杀 

值得注意的是，社区并没有从卫生宣传教育活动提供的埃博拉相关材料中寻求基本信息。社区领袖们认为，他们对基础的埃博拉病原学和传播知识掌握得很好，而他们所面临或预期的挑战是需要在卫生部门崩溃的情况下应对不确定性。他们呼吁，要采用适当的培训方法（通过当地语言、视频、挨家挨户的宣传教育或广告牌）让公共卫生信息更容易被接受和更加有效。他们担心，公众虽然相信埃博拉疫情的存在，对疫情的认识也足以引起他们的重视，但在缺乏有效运行的埃博拉医疗应对体系和医疗部门的情况下，就不足以帮助他们做出有效的应对。

为了防止埃博拉在各自社区内传播，社区领袖们认为，加大对卫生工作的关注力度可以防范病毒通过体液传播。然而，仅仅依靠卫生措施是不够的。为了保护社区，防范埃博拉传入，并阻断其在社区内的扩散，社区领袖们呼吁加强监测工作，并将已经参与的监测工作及时通报。

据社区领袖们介绍，理想的埃博拉社区监测体系包含四个层级，旨在防范病毒传入社区、方便疫情报告、推动信息传播、坚持挨家挨户开展疫情监测，并支持社区成员揭发举报不遵守埃博拉病毒病防控规范的行为。

a.限制社区进出

· 禁止陌生人进入社区

· 不允许过夜停留

· 不允许迁入社区

· 不得在别处过夜

b.社区特别工作组

· 向医护团队报告

· 培训志愿者学习照顾患者、住户消杀和死者安置

· 向隔离家庭发放物资

c.街区监察队

· 向街坊邻里通报患病或丧葬情况

· 挨家挨户宣传教育

· 为隔离家庭供应物资

· 对安置有死者遗体的区域进行隔离

· 管理死者遗体处置工作

d.家庭医疗与分诊

· 对所有疾病进行分诊并观察康复情况

· 如未好转，对患者和接触者进行隔离

· 重新安置死者家属

· 报告死亡病例

社区领袖强调指出，为了防范疫情蔓延，地方基础设施和系统需要大量投资。他们请求政府和其他组织提供支持，为社区设立“留观中心”，在等待埃博拉应对小组和安葬小组抵达期间作为安置患者和死者的临时场所。他们还提出了建立热线系统的要求，以优先处理当地社区的应急求助电话，以便做出快速响应，安置患者进入医院和埃博拉治疗中心，并运走死者遗体。社区领袖还建议扩大当地通信基础设施、为呼叫中心增派接线员、增派救护车、建立流动诊所、重新开放已经关闭的地方社区诊所、增设检测中心，并且加大医护工作者和安葬队伍的培训力度。而且他们坚持要求，要保障卫生工作者的薪酬和适当的福利。

2) 应对与治疗

有效沟通是预防与应对工作的核心（特别是从社区转运撤离病患与死者时）。沟通工作是否到位是应对工作成败的关键。患者与死者转运过程中的匿名性安排让公众感到恐惧，一定程度上影响了他们的决定，让一些人转而选择避开治疗中心和医院就医或私下秘密安葬死者。下面详细介绍了社区成员在应对不明原因患病与死亡时，应如何优先考虑社区中的分诊、治疗和照护。

· 据社区领袖报告，当家庭中有人患病时，应首先在家接受保守治疗和照护。

· 如果患者没有康复，社区领袖则希望患者的看护人员将患者送医或者致电医护工作队。

应对与治疗工作中存在的问题：

· 关于在家中和转运途中如何妥善安置病患的技术细节，受访者感到含混不清，因为这在社区中尚不明确。运输过程本身就构成了感染媒介。 

· 患者照护的方方面面都需要身体接触，但涉及身体接触的公共卫生信息未能涉及这一方面。这在本地的社会环境中尤其重要，因为几乎每一个身体健康的人都在同时照看老人和儿童，以及身体或精神残疾的亲友。

· 基于社区的隔离观察是现有的、被认定为最佳的战略和举措。隔离过程需要审慎的监督与资源保障，需要社区领袖细致斟酌如何为隔离与隔离观察的个人和家庭做好支持工作。然而，基于社区的隔离与基于家庭的医疗照护让社区陷入了左右为难的困境。一些人担心，不向患者家属和社区通报埃博拉患者死亡这种做法意味着他们的亲属在死后会被解剖，而外国非政府组织可能正在试图对其进行掩饰。

· 照顾老人和儿童、家庭医疗照护和分诊分级工作都是有性别分工的活动。家中的照护工作给以女性为主的看护人及其家属带来风险，而对于男性而言，则主要面临社区监测、宣传教育和转运工作带来的风险。

· 据社区领袖报告，当父母感染埃博拉被送往医院救治或死亡后，家中子女会被社区隔离观察21天。在此期间：“很多儿童都无法挺过隔离期存活下来，因为儿童从一开始就无人照料。他们会一直哭泣，直至死亡。”对于有相关规定的社区而言，要求整个隔离期内向本地家庭和儿童提供照料（食物和水），而这些在隔离期内不幸死亡的儿童突显出了社区面临的巨大挑战。

其他受访者的反馈表明，社区中现有的埃博拉应对途径既不同于正规的求医就诊过程，也不同于家庭照护。患者的撤离和隔离被描述成为了保护社区的行为，是患者对社区的奉献。而幸存者的自我隔离被视为是向死者家属表示尊重与关照的做法。

3) 遗留问题

埃博拉给利比里亚带来了严重的长期遗留问题。本研究发现了埃博拉相关的三大关键遗留问题：

问题1：埃博拉幸存者回归当地社区

尽管有一些社区领袖曾提到害怕幸存者，但大多数表示，他们欢迎埃博拉幸存者返回社区，并且承认幸存者不再具有传染性，也不会再次感染病毒。

问题2：照料和管理因疫情而失去双亲或只剩单亲的“埃博拉孤儿”

人们普遍认为，照料埃博拉孤儿是各方的共同责任。尽管社区有照顾这些儿童的意愿，但人们对随之而来可能增加的额外经济负担、情感压力和居住环境紧张非常担忧。有些社区认为，如果儿童在别处有其他家属，就应该与亲属团聚，非政府组织应该协助这些孩子实现“家庭团聚”。有些社区则呼吁在社区内建立孤儿院，以便社区成员监督儿童的发展，同时将财务与教育开支委托给各个非政府组织、联合国儿童基金会（UNICEF）、世界卫生组织（WHO）和国家卫生社会福利部。然后，大多数人似乎希望能让孤儿留在社区内，但社区需要从政府、非政府、宗教组织和慈善机构获得衣食和教育方面的经济支持。

问题3：纪念埃博拉死者

本研究的数据表明，需要以普遍和公开的形式悼念因埃博拉而丧生的人。社区成员呼吁设立国家公祭日，在社区中建造纪念雕像，在疫情结束后组织正式的追悼会和游行仪式，或者设立法律承认的“黑色悼念日”。社区成员还建议建造集体墓地，墓碑上铭刻有所有死于埃博拉并已火化的逝者的名字。这些悼念活动的目的是为逝者家属提供一个“缅怀”的空间，可以通过扫墓、献花等方式祭奠亲人。其他的可行建议包括：向埃博拉孤儿提供奖学金、财政援助、总体支持和心理咨询。 

通过观察得知，在社区应对疫情时，医疗体系已经陷入无政府状态，国家也面临结构性暴力。各个社区得不到支持，深陷绝望，往往被弃之不顾。但社区还是从自身内部找到了资源，以弥补国家和国际机构在监测、治疗和疫情应对系统方面的集体失灵。即便如此，卫生宣传教育工作在整个应对过程中仍在关注公共卫生传播中的轻松产出，即反复强调诸如“埃博拉是什么？如何传播？有什么症状？能持续多久？”这一类的信息。

但这些面向社区的健康信息本质上没有提供社区迫切需要的更加深入的实用信息和培训。社区的需求是“应如何管理家中有婴幼儿的隔离家庭？”“如何在不导致感染的情况下送患者就医？”“需要进行哪些能力建设来支持留观中心？”“当专业团队没有来时，社区应如何处理有暴露史和有传染性的遗体？”“社区成员应该怎么做才能确保医疗机构不会弄丢或偷走其父母、双亲或兄弟姐妹？”

今后，要让地方社区参与疫情应对工作，就需要在社区遇到系统性失灵时，实时解答他们提出的挑战性问题。全球医疗卫生界都需要考虑，建立监测和报告机制并让社区领袖有能力直接管理意味着什么。这可以通过创建健康身份号码、健康普查清单或其他的报告和标记机制来实现。从长期来看，需要集中精力为地方社区配备应对埃博拉所需的物资与知识资源，并帮助社区建立监测基础设施，为灾后更强有力的地方和国际治理机制提供信息支持。

来源：基金会救灾协调会

编辑：善达君